더불어꿈꾸는 사회적협동조합 후원 신청서

성    명

주민등록번호

(연말정산시 개별증빙자료 신청시 필요함)

연 락 처

E-mail :

주    소

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후원방법

□ CMS 등록 (개인계좌번호를 알려주시면 정해진 날짜에 자동이체됩니다.)

_ 계좌번호 :

_ 이체일자 :  □5일    □15일     □20일      □25일

□ 계좌이체 (경남:                      더불어꿈꾸는 사회적협동조합)

후원금액

□1만원      □ 2만원     □3만원      □기타금액(            )

비    고

* 출금계좌번호의 예금주와 주민번호가 같아야 합니다.

◇ 개인정보 및 활용동의서 ◇

● 수집 및 이용목적 : 자동이체(cms)를 통한 요금 수납, 후원자관리 및 기부금 영수증 발급

● 수집항목 : 개인정보 : 성명, 전화번호, 휴대전화번호, 신청계좌거래은행명, 출금계좌번호, 고유식별정보 : 주민등록번호

● 보유 및 이용기간: 후원종료일(해지일)까지, 단 후원종료 후 사업보고등의 사유로 내부 규정에 따라 최대 5년간 보존.

● 개인정보 제3자(결제기관) 제공동의 :

수집한 정보는 후원자 관림 치 기부금영수증발급등을 위하여 필요시 아래기관에 제공될 수 있음.

_ 개인정보를 제공받는 기관

▶후원자관리 : 효성에프엠에스(주), 한국보건복지정보개발원, 경상남도, 창원시, 창원시 마산합포구등

▶기부금영수증 발급 : 국세청

_ 개인정보 제공의 범위 : 성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호(휴대전화번호), 계좌번호

_ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 관계법령에 의거 일정기간 보관 및 기관별 규정에 따름

본인은 더불어꿈꾸는 사회적협동조합의 후원 신청에 동의하며, 「개인정보보호법」 제 15조 내지 제 22조에 의거하여 위와 같이 본인의 개인정보 제공 및 수집과 이용에 동의합니다.

202  년    월     일

예금주명              ( 서명 )